Вторичная медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: место статинов

 В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно большую актуальность имеют две медико-социальные проблемы: это сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности, и сахарный диабет (СД), распространенность которого неуклонно растет, причем в первую очередь за счет СД 2-го типа (инсулинонезависимый сахарный диабет), на долю которого приходится более 90% всех случаев болезни. В мировом масштабе СД страдают около 250 млн человек [1]. Большинство этих пациентов умирают или становятся инвалидами вследствие различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) этого заболевания [2–4]. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы как в мире, так и в нашей стране ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Главной причиной смерти больных СД 2-го типа являются макрососудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др., в основе которых лежит атеросклеротическое поражение основных артериальных бассейнов, приводящее к развитию ИБС, цереброваскулярной болезни, облитерирующему поражению артерий нижних конечностей и пр. В основе развития микрососудистых осложнений лежит специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла, связанное с утолщением базальных мембран капилляров [5].

Крупное клиническое исследование UKPDS позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2-го типа. К ним относятся (в порядке убывания значимости): повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); повышение артериального давления (АД); курение; низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина [6].

Снижение сердечно-сосудистой смертности и риска развития макро- и микрососудистых осложнений — главные цели лечения больных СД 2-го типа. Важнейшими факторами, оказывающими влияние на риск ССО у больных СД 2-го типа являются: уровень АД, состояние углеводного обмена и липидного спектра плазмы крови [4, 7, 8].

Исходя их этого становится очевидным, что профилактика ССО у больных СД должна включать не только адекватный контроль уровня гликемии, но и мероприятия, позволяющие эффективно и комплексно воздействовать на факторы риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, ИБС. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы рационального выбора лекарственных средств, позволяющих не только улучшить клиническое состояние пациентов, но и снизить сердечно-сосудистый риск [9, 10].

Особенности фармакотерапии ИБС у больных СД

Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Диагностика ИБС на фоне СД нередко затруднена. Немедикаментозные профилактические мероприятия, подбор антиангинальной и антиишемической терапии при сочетании СД с ИБС имеют ряд особенностей.

Особенности развития и течения ИБС при СД:

риск развития ИБС у больных СД повышен в 3–5 раз, течение ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести СД;

осложнения ИБС развиваются на фоне СД раньше, чем при его отсутствии, к 50-летнему возрасту у 40–50% больных СД возникает, по меньшей мере, одно из ССО;

ИБС на фоне СД во многих случаях протекает бессимптомно как безболевая ишемия миокарда, вплоть до безболевых инфарктов миокарда;

ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма;

при ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность, в т. ч. после перенесенного инфаркта миокарда;

при ИБС у больных СД часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла, что затрудняет проведение коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики.

Фармакотерапия ИБС обязательно должна проводиться в сочетании с активными мероприятиями по устранению и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска.

При необходимости выбора бета-адреноблокатора (БАБ) следует назначать только высокоселективные БАБ — бисопролол, бетаксолол, а также БАБ с вазодилятирующими свойствами — небиволол.

Важность контроля за липидными показателями крови не вызывает сомнений в настоящее время как при лечении АГ, так и СД [11].

Больные с СД 2-го типа представляют собой группу высокого риска развития И
БС и других сосудистых осложнений в силу имеющихся у них нарушений липидного обмена и прогрессирования атеросклероза. Результаты крупного клинического исследования EuroHeart Survey, проводившегося в 110 центрах из 25 стран, показали, что среди лиц с острым инфарктом миокарда у 35% выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а 25% больных имели СД [12].

СД представляет собой не только синдром гипергликемии (т. е. повышение уровня сахара в крови), на самом деле это заболевание, при котором происходит системное нарушение обмена веществ (нарушение липидтранспортной системы, активация нейрогуморальных факторов и изменения ионного обмена), что подразумевает наличие целого ряда метаболических нарушений. К моменту первого обращения к врачу у большинства больных СД обнаруживаются несколько факторов риска, которые в совокупности ускоряют темпы развития атеросклеротического поражения сосудов жизненно важных органов.

Нередко у больных СД нет выраженной гиперхолестеринемии (ГХС), однако их частицы ЛПНП по сравнению с нормой более атерогенны, имеют меньший размер, большую плотность, легче подвергаются перекисному окислению. Другая особенность нарушений липидного обмена у больных СД 2-го типа заключается в преобладании гипертриглицеридемии (ГТГ). Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному образованию в печени липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и накоплению в плазме крови свободных жирных кислот (СЖК). Повышение концентрации липопротеидов с высоким содержанием триглицеридов (ТГ) ведет к снижению концентрации ЛПВП. Все перечисленные нарушения липидного обмена ведут к формированию атерогенной дислипидемии. В ряде исследований было показано, что контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа только гипергликемии предупреждает развитие в основном микрососудистых осложнений и мало влияет на предупреждение макрососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических артерий. Выбор гиполипидемических препаратов зависит от конкретной ситуации.

Статины в профилактике ССО у больных ИБС и СД

Статины — это препараты, не только приводящие к нормализации липидного обмена, но и способствующие улучшению состояния сосудистой стенки и снижению активности проатерогенных иммунных и воспалительных процессов у больных с атеросклеротическими поражениями любых локализаций, в том числе в сочетании с СД, на фоне как стабильного течения ИБС, так и после перенесенных острых коронарных синдромов. Терапия статинами показана в большинстве случаев в силу убедительных фактов, полученных в рандомизированных исследованиях по снижению смертности от ИБС у больных с СД — 4S [13], HPS [14], CARDS [15]. Согласно европейским и американским рекомендациям [16–18], статины относят к наиболее эффективным ингибиторам эндогенного синтеза ХС. Они ингибируют 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА) — основной фермент, регулирующий синтез холестерина на стадии превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.

Благодаря внедрению в клиническую практику статинов, а также серии блестящих открытий последних двух десятилетий, в частности рецепторной теории обмена липидов, стало возможным лечение атеросклероза. Во многом этому способствовали учение о паракринной функции эндотелия, синтезирующего эндотелины и систему L-аргинин-окись азота (ОN), а также практика медицинских исследований, основанных на достоверных доказательствах.

Статины конкурентно ингибируют (подавляют) активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы в клетках печени, таким образом, снижают синтез ХС. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛПНП, который раньше подавлялся внутриклеточным ХС. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛПНП и их предшественников — ЛПОНП, так как рецепторы распознают апо-В и апо-Е, которые присутствуют в обоих липопротеидах. Это ведет к уменьшению содержания как ХС ЛПНП, так и общего ХС (ОХС) в крови. Однако в клетках всегда имеется достаточное количество ХС для обеспечения нормального функционирования, не отмечено и нарушений образования стероидных гормонов надпочечниками. Статины могут подавлять в печени синтез аполипопротеинов В-100, C-II, C-III, E, а также синтез и секрецию липопротеинов, богатых ТГ. Прием статинов приводит к небольшому увеличению уровня ХС ЛПВП, механизм которого еще до конца не изучен (высказывают предположения о прямом действии

Метки: , , ,

Комментарии закрыты.